Strona 2 z 2
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Konkurs piosenki ludowej
W roku Oskara Kolberga
1.IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA , KLASA:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. ADRES SZKOŁY- PLACÓWKI: …………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………TEL:………………………….
3. OPIEKUN; IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON:
………………………………………………………………………………….
4. TYTUŁ UTWORU ORAZ CZAS JEGO TRWANIA:
. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………….. …………………………..
PIECZĘĆ INSTYTUCJI DELEGUJĄCEJ PODPIS UCZESTNIKA
ORAZ PODPIS DYREKTORA (OPIEKUNA GRUPY)